社區(qū)應(yīng)該進(jìn)行衛(wèi)生管理平臺(tái)中心，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，搭建智能化的慢病管理系統(tǒng)平臺(tái)，運(yùn)用平臺(tái)來(lái)記錄轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的基本資料。腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要每年做一次，以方便家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)轄區(qū)中腦梗塞患者開(kāi)展有效的疾病管理和健康促進(jìn)工作，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。
借助云端平臺(tái)，將腦梗塞患者日常慢病管理評(píng)估信息進(jìn)行上傳，將患者在相應(yīng)的一些專(zhuān)科醫(yī)院的就診信息，住院期間的完整病歷，同步傳回中心平臺(tái)。結(jié)合患者的平臺(tái)管理信息內(nèi)容，自動(dòng)生成深度的評(píng)估報(bào)告，可為家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)制定延續(xù)照顧計(jì)劃提供參考。經(jīng)過(guò)一系列評(píng)估，刪除社區(qū)中腦梗塞高風(fēng)險(xiǎn)患者，也可在接受社區(qū)的首診之后，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診通道，及時(shí)轉(zhuǎn)至高級(jí)醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行就診。這樣，可以方便專(zhuān)科醫(yī)生第一時(shí)間了解患者的健康狀況以及之前的身體問(wèn)題，節(jié)約了診療時(shí)間，為進(jìn)一步治療提供了可靠的依據(jù)。
